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索 引 号:004300553/2017-13435 分  类: 领导干部解读与解读形式 ; 综合政务
发布机构: 市人社局 发文日期: 2017年04月27日
名  称: 城镇职工医疗保险政策问答 文  号:
公开方式: 主动公开 公开时限: 长期公开

城镇职工医疗保险政策问答

城镇职工医疗保险政策问答

 1、职工医疗保险实行潍坊市级统筹后,参保人员在什么范围内住院可以直接联网结算?

  答:自201141日起,参保人员在潍坊市行政区域内任何一家定点医疗机构就医,病情符合职工医疗保险报销规定的均可持身份证、社保卡办理联网住院手续。

  2、目前基本医疗保险住院起付线、个人负担比例是多少?

  答:参保人员住院发生的医疗费用,先按照城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》和支付标准规定结算应由个人自负部分,其余费用根据医院等级确定不同档次的起付标准和个人自负比例。

  2016年度,首次住院在社区服务机构治疗的,个人先负担300元(起付标准),超出部分(起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额部分)在职职工自负4%, 退休人员自负2%;在一级医院治疗的,个人先负担400元(起付标准),超出部分在职职工自负8%,退休人员自负4%。在二级医院治疗的,个人先负担600元,超出部分(≤2万)在职职工自负12%,退休人员自负6%,超出部分(>2万)在职职工自负10%,退休人员自负5% ;在三级医院治疗的,个人先负担900元,超出部分(≤2万)在职职工自负16%,退休人员自负8%,超出部分(>2万)在职职工自负12%,退休人员自负6%

  医疗年度内第二次住院,起付标准递减100元。即200元(社区卫生服务机构)、 300元(一级)、500元(二级)、800元(三级);从第三次住院开始,社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准,二、三级医疗机构起付标准为200元、300元 。

  异地转诊转院的,先自负5%,再按相应级别医院标准报销。出差(探亲)发生急诊的,先自负20%,再按三级医院标准报销。

  3、目前,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?大额医疗救助金统筹数额、支付标准是多少?

  答:(1)从201341日起城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额在一个医疗年度内调整为10万元。

  (2)大额医疗救助金由单位或个人缴纳,标准为每人每年90元(退休人员也缴费)。

  (3)参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,由大额医疗救助金支付。

  支付比例:90%

  大额医疗救助年度最高支付限额:40万元。

  4、目前,职工重特大疾病医疗保险待遇报销标准是多少?

  答:自201391日起,我市建立起了重特大疾病医疗保障机制。目前,职工基本医疗保险参保人员, 一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(不包含经批准转外就医和异地急诊非定点就医的医疗费用中个人先自付部分),按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后,累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分(2016年度为29100元),基本医疗保险统筹基金再报销70%,再报销限额为50万元。

  5、目前参加公务员医疗补助的单位,职工有何待遇?

  (1)住院报销,公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%

  (2)门诊慢性病,公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%

  (3)大额医疗保险,公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%

  (4)应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支,享受大额医疗保险待遇。

  (5)按个人缴费工资或养老金的1%计入个人医疗账户。

  (6)符合国家计划生育政策的女职工生育医疗费,公务员医疗补助给予定额补助。剖宫产为4000元,非剖宫产为3000元,多胞胎生育的,每多生一个婴儿增加500元。低于定额标准的,按实际发生额进行结算。

  (7)符合生育条件的女职工流产实行定额报销。根据怀孕天数进行相应报销,怀孕70天以内流产为400元,71天至120天流产为600元,121天以上流产为800元。低于定额标准的,按实际发生额进行结算。

  6、参保人员如何办理住院手续?

  答:参保人员在办理住院手续时,应携带:社保卡(未办理社保卡的到社保中心开具联网证明)、身份证,证件齐全且人证相符的,定点医院为其办理联网报销。证件不全或人证不符的,定点医院不得为其办理住院联网手续。

  7、参保人员在定点医院发生的住院费用如何进行结算?

  答:参保人员在定点医院住院发生的医疗费用分3种情况结算:

  (1)及时足额缴齐医疗保险费用的单位,患者办理出院手续时,医院只收取本次医疗费用应由患者个人负担部分,其余部分由医院同社会保险经办机构进行结算;

  (2)欠缴医疗保险费的单位,由患者全部垫付,待单位缴齐医疗保险费时,再持统筹结算单、发票、本人社保卡复印件到社会保险经办机构办理报销手续。单位、职工欠缴费用在三个月以上的,单位或个人重新缴费时,补缴期内只划入个人帐户,统筹基金不再支付;档案托管人员欠费在6个月以上的,均实行6个月免责期。

  (3)异地居住、转院或出差、探亲、法定休假人员因急诊原因而在非本地定点医疗机构发生的医疗费用报销

  ①、异地居住可联网的医院电话告知医疗稽核中心(05367111333),给予联网直接报销。

  ②、转院可联网的直接联网报销。

  ③、异地居住和转院在非联网医院的,医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带报销材料到医疗稽核中心审核报销。报销材料包括:

  (1)转院审批表(异地居住的申请表复印件)。(2)诊断证明书原件。(3)住院病历复印件(入院记录、手术记录、医嘱单、一次性植入材料条码复印件)加盖医院印章。(4)住院费用汇总明细清单(加盖医院印章)。(5)有效费用票据原件(微机打印)。(6)社保卡复印件1份。

  (4)、出差、探亲、法定休假人员因急诊原因而在非本地定点医疗机构发生住院的在两个工作日内致电社保中心医疗稽核中心(05367111333)备案。医疗费用由患者垫付,医疗终结后,带详细材料到社会保险经办机构审核报销(病历、清单、发票、诊断证明书和出差、探亲、休假相关证明材料,本人社保卡复印件)。

  8、参保人员异地转诊、转院需符合什么条件?怎样办理?

  答:条件:

  (1)本市限于技术和设备条件不能诊治的疑难病症;

  (2)经我市最高级别医院多次会诊仍未确诊的疑难病症。

  办理程序:

  (1)由昌邑市人民医院或潍坊市有转院资质的三级医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》,附专家会诊意见,由医院医疗保险办公室审核登记,经主管院长审查签字,报社会保险经办机构审核备案。

  (2)病情危急的,可由就诊医院开具转院证明,先行转院,并自转院之日起两个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。

  8、因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医院住院发生的住院医疗费用,如何报销?

  答:参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急诊在非定点医院发生住院的,应分别在入、出院2个工作日内向参保地社会保险经办机构备案(市社保中心医疗稽核中心,联系电话0536-7111333)。非急诊或未备案的,发生的医疗费用统筹基金不予支付。

  经核查情况属实的,其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自负20%,余下部分再按参保人员在三级医院就医待遇标准执行(一级、二级医院也应按三级医院就医待遇标准执行)。

  对于在定点医疗机构的分支机构(门诊或分院等)发生的医疗费用不纳入统筹基金支付。参保人员因各种原因需要报销医疗费用的,持相关报销材料到市民之家一楼社保大厅2号窗口办理。

  因急症在外地非定点医院住院报销提供的材料

  (1)因公外出报销提供的材料

  ①住院费用明细清单(加盖医院公章)

  ②住院病历复印件(加盖医院公章)

  ③专用收费票据原件(加盖医院公章)

  ④单位出具的情况说明(加盖单位公章)

  ⑤住宿费发票复印件、会议组织方邀请函

  (2)休假外出报销提供的材料

  ①住院费用明细清单(加盖医院公章)

  ②住院病历复印件(加盖医院公章)

  ③专用收费票据原件(加盖医院公章)

  ④单位出具的情况说明、考勤表复印件(加盖单位公章)

  ⑤住宿费发票复印件、旅行社合同复印件

  (3)探亲外出报销提供的材料

  ①住院费用明细清单(加盖医院公章)

  ②住院病历复印件(加盖医院公章)

  ③专用收费票据原件(加盖医院公章)

  ④单位出具的情况说明(加盖单位公章)

  ⑤亲属单位工作证明、户籍证明

  9、已办理异地居住手续人员就医注意哪些事项?

  答:(1)患者需住院,应到选定的定点医院治疗,自住院、出院2个工作日内分别通过电话告知市社会保险事业管理中心医疗稽核中心登记备案(联系电话:0536-7111333),联网医院的给予联网报销。凡未备案的,发生的住院医疗费用由个人全部承担。非联网医院住院费用由患者垫付的,待治疗终结后,持相关材料(住院费用明细汇总清单、住院病历复印件(含入、出院记录、摘要、手术记录、一次性植入材料条码、长期、临时医嘱单等)、微机打印专用收费收据原件、诊断证明书原件、异地居住申请表复印件、社保卡复印件)到市社保中心医疗稽核中心(市民之家一楼社保大厅2号窗口)申报,按我市医疗保险有关规定审核结算。

  (2)患规定门诊特殊慢性病,经审核发给《特殊慢性病门诊医疗卡》后,在异地定点医院发生的该病种门诊医疗费用,患者先垫付,持相关材料(包括:门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细清单、收费单据原件、慢性病卡、社保卡复印件)到市社保中心医疗稽核中心申报,按我市特殊慢性病有关规定审核结算。

  10、参保人员到省内联网医院就医,如何办理住院手续,费用如何报销?

  答:已办理转院手续的,凭《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》、社保卡到市民之家社保大厅办理登记备案手续,持省内就医联网备案表到转入医院办理联网手续,发生的住院费用由医院按照相应的比例给予即时报销。

  已办理异地居住手续的自住院2日内和出院2日内分别电话通知登记备案,联系电话:0536-7111333。住院时,携带本人身份证和社保卡办理联网手续,发生的住院费用由医院按照相应的比例给予即时报销。

  目前,省内异地就医联网医疗机构名单(152家):

  (1)济南市(33家)

  山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东中医药大学附属医院、济南军区总医院、山东省千佛山医院、山东省肿瘤医院、山东省医学影像学研究所、山东大学第二医院、山东省胸科医院、山东省立医院(西院)、山东省内分泌与代谢病研究所、山东中医药大学第二附属医院、山东省皮肤病性病防治研究所、山东省精神卫生中心、山东省医学科学院附属医院(省医院东院)、武警山东总队医院、山东省交通医院、山东施尔明眼科医院、山东省眼科医院、济南市中心医院、济南市传染病医院、济南市明水眼科医院、山东电力中心医院、山东省警官总医院、山东亮康眼科医院(山东红十字眼科医院)、山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院、济南市第四人民医院、济南爱尔眼科医院有限公司、济南市第二人民医院、济南市妇幼保健院、山东省立医院南院(济南市市中区人民医院)、济南市儿童医院、济南市槐荫人民医院

  (2)青岛市(7家)

  青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、中国人民解放军第四零一医院、青岛阜外心血管病医院、青岛市第八人民医院、山东大学齐鲁医院(青岛)、山东省青岛慢性病医院

  (3)淄博市(20家)

  淄博市中心医院、淄博市中心医院(北院区)、淄博市中医医院、淄博市第四人民医院、淄博市第一医院、淄博市中西医结合医院、淄博化建医院、淄博万杰肿瘤医院、淄博宝华中医医院、淄博震中中医院、桓台田氏整骨医院、桓台茂桐整骨医院、淄博昌国医院、北大医疗鲁中医院、桓台县人民医院、桓台县中医院、桓台县妇幼保健院、解放军第一四八医院、淄博圣洁医院、桓台县骨伤医院

  (4)济宁市 (11家)

  济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院、济宁市精神病防治医院、济宁市中医院、金乡县人民医院、微山县人民医院、济宁市兖州区人民医院、济宁市第二人民医院、曲阜市人民医院、邹城市人民医院、济宁市传染病医院

  (5)泰安市(9家)

  泰安市中心医院、中国人民解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院、泰安市第一人民医院、山东省泰山医院、泰安市中医二院、山东泰安煤矿医院、泰安市肿瘤防治院

  (6)烟台市(9家)

  烟台毓璜顶医院、烟台市烟台山医院、烟台市中医院、解放军107医院、烟台海港医院、烟台芝罘医院、烟台市心理康复医院、滨州医学院烟台附属医院、烟台市牟平区中医院

  (7)枣庄市(10家)

  枣庄市立医院、枣庄市精神卫生中心(枣庄市立第二医院)、枣庄市妇幼保健院、枣庄市中医院、枣庄矿业集团枣庄医院、枣庄市薛城区人民医院、滕州市中医医院、滕州市中心人民医院、枣庄矿业集团总医院、滕州伤骨医院

  (8)东营市(9家)

  胜利油田中心医院、东营市人民医院、东营市第二人民医院、中国石化集团胜利石油管理局胜利医院、东营市正骨医院、东营乐安糖尿病肾病医院、东营肛肠病医院、广饶县中医院、东营同安胸外科医院

  (9)威海市(8家)

  山东省文登整骨医院、威海市立医院、威海市妇幼保健院、解放军第四〇四医院、荣成市人民医院、荣成市石岛人民医院(荣成市第二人民医院)、乳山市人民医院、威海市中心医院

  (10)日照市(8家)

  日照市中医医院、日照市人民医院、日照市东港区人民医院、日照中德骨科医院、日照市岚山区人民医院、北京路医院、日照市莒县中医医院、五莲县人民医院

  (11)临沂市(2家)

  临沂市人民医院、临沂市兰山区人民医院

  (12)德州市(4家)

  德州市中医院、德州市第二人民医院、德州市市立医院、中国水利水电第十三工程局医院

  (13)聊城市(5家)

  聊城市人民医院、聊城市第二人民医院、聊城市中医院、聊城市第三人民医院、聊城市第四人民医院

  (14)菏泽市(4家)

  菏泽市立医院、菏泽市中医医院、菏泽开发区中心医院、菏泽市牡丹人民医院

  (15)滨州市(8家)

  滨州市人民医院、滨州市中心医院、滨州沪滨爱尔眼科医院、滨州市利世医院、滨州医学院附属医院、滨城济滨医院、滨州万寿堂医院、滨州通康医院

  (16)莱芜市(5家)

  莱芜市人民医院、莱芜市中医医院、莱钢集团有限公司医院、新矿集团莱芜中心医院、莱芜市房干康复医院

  11、门诊发生的费用如何处理?

  答:根据潍人社发[2010]30号文件规定:门诊紧急抢救死亡的,发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。也就是说除特殊慢性病门诊医疗费用和职工普通门诊医疗待遇之外,平时的门诊费用由个人帐户支付。

  12、参保职工如何进行普通门诊统筹报销?

  答:自201441日起,建立城镇职工普通门诊统筹制度,将我市具有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格的13家一级医疗机构纳入了普通门诊定点医疗机构范围。

  办理流程:

  1、职工自愿选择方便就诊的一家普通门诊定点医院,并在每年的1月至3月与定点医院签订协议,一个医疗年度内不得变更定点医院;

  2、职工持身份证、社保卡就医,由接诊医生核对身份并给予诊治,符合联网报销条件的办理联网结算手续;

  3、职工在门诊发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费用,单次门诊起付标准为20元,起付标准以上的门诊费用由统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,门诊统筹基金最高支付限额为500元,在定点医疗机构即时结算。

  13、参保职工如何申报特殊慢性病门诊医疗卡?

  答:申报需提供以下材料:

  1、特殊慢性病门诊治疗申请表一式三份,并加盖工作单位公章。

  2、诊断证明书原件(二级及以上医院盖章)

  3、近年的住院病历复印件(二级及以上医院)、历年门诊病历及近年的检查检验报告单(癌症患者必需提供放、化疗方案及期限)  

  4、近期1寸彩色照片4张(反面写上姓名)

  5、体检费参保人员个人负担,由鉴定医疗机构据实收取。

  注意事项:

  1、对需要组织集中体检的慢性病种,每季度一次查体,在36912月中下旬进行鉴定。

  2、对不需要组织集中体检的慢性病病种,随时接收材料,符合标准的10个工作日鉴定完毕。

  符合条件的,发给《特殊慢性病门诊医疗卡》,患者可选择1家定点医疗机构就医,一个医疗年度内不得变更。

  14、门诊特殊慢性病就医流程是什么?

  答:慢性病患者到定点医疗机构购药时需持本人《特殊慢性病门诊医疗卡》、社保卡或身份证,到定点医疗机构的相关科室就诊,并通过医保结算系统进行联网结算。

  对已取得《特殊慢性病门诊医疗卡》的,在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的,取消慢性病待遇享受资格。病情复发需要治疗的,重新申报。

  慢性病患者持《特殊慢性病门诊医疗卡》进行门诊就医的,在定点单位一次购药量不得超过一个月量。

  15、门诊特殊慢性病尿毒症患者的透析治疗是什么政策?

  答: 2016年度尿毒症透析包干费用为:一级医院每人每年尿毒症透析总费用包干标准为74400元(月均6200元),二级医院为90000元(月均7500元),三级医院为105600元(月均8800元)。一个医疗年度内,尿毒症患者透析费用个人负担为:一级医院1800元,二级医院3000元,三级医院4800元。

  总费用包含住院、门诊治疗的透析费、配套材料费、治疗费、检查、检验费及辅助用药费用(促红细胞生成素、左卡尼汀、补钙、补铁等药品),以及根据适应症做血液滤过的费用,药品的选择本着对症、性价比高的原则。

  16、门诊特殊慢性病器官移植(肾移植)抗排异是什么政策?

  答:自2014年起,潍坊市对门诊特殊慢性病器官移植抗排异治疗采取“定额包干,超支不补,结余奖励,个人负担按原比例”的结算办法,每人每年器官移植抗排异总费用包干标准:三级医院为90000元(月均7500元),二级医院为72000元(月均6000元),一级医院为60000元(月均5000元)。总费用包含住院、门诊治疗的抗排异药物及辅助用药费用、检查、检验费,药品的选择本着对症、性价比高的原则使用。

  17、哪些情况不属于基本医疗保险范围?

  答:有5种情况不属于基本医疗保险范围:

  (一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用,凡参加了工伤、生育保险社会统筹的,分别从工伤、生育统筹基金支付;未参加统筹的,由用人单位按原规定原资金渠道解决;

  (二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用,基本医疗保险不予支付;

  (三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理;

  (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用,由其自理;

  (五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。

  18、异地居住人员如何申请异地定点医院?

  答:根据潍人社发[2010]30号文件规定:异地居住参保人员办理异地定点医院的需提供以下材料

  (1)退休人员申请办理异地定点医院提供的材料

  ①个人书面申请

  ②居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明(期限为一年以上)

  ③子女单位工作证明

  ④子女户籍证明

  ⑤房产证(本人或子女的)原件及复印件一份

  ⑥《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》(一式三份)

  (2)单位驻外机构在职人员申请办理异地定点医院提供的材料

  ①个人书面申请

  ②居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明(期限为一年以上)

  ③外派任命书原件及复印件

  ④驻外机构的公布文件、营业执照副本原件复印件一份

  ⑤《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》(一式三份)

  于每年3月上旬报市民之家大厅人社局5号业务窗口办理。

  19、医疗保险关系可否转移?

  答:跨统筹地区流动入我市就业,并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,3个月内办理基本医疗保险接续手续,其转入的城镇职工基本医疗保险缴费记录与在我市的实际缴费记录合并计算。

  20、医疗保险个人账户的计入比例是多少?

  答:(1)在职职工:不满45周岁的,按缴费基数的3%划入,45周岁以上的按4%划入,

  (2)退休人员:按本人上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数,不满70周岁的,按本人上年度月平均养老金的5%划入,70周岁以上按6%划入。

  21、用人单位因撤销、解散或其他原因终止的,基本医疗保险费如何缴纳?

  答:分二种情况缴纳:

  一是用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。

  二是破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地上年度退休人员人均医疗费,为每位退休人员一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

  22、我们企业现处于停产停业状态,确无能力缴纳医保费,职工无法享受医疗保险待遇,请帮助解决?

  答:像你企业现在的情况,可根据有关规定申请降低缴费比例,按5%缴纳医疗保险费,职工可报销住院医疗费,但不计个人帐户。