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索 引 号:004300553/2017-13433 分  类: 领导干部解读与解读形式 ; 综合政务
发布机构: 市人社局 发文日期: 2017年04月27日
名  称: 城镇居民医疗保险政策问答 文  号:
公开方式: 主动公开 公开时限: 长期公开

城镇居民医疗保险政策问答

    1、居民医保的参保范围有哪些?

  答:凡昌邑市内没有参加职工医疗保险的居民应参加居民医疗保险,长期在昌邑求学、居住、打工但户籍不在昌邑的人员也可以参保。

  2、居民医保缴费时间是如何规定的?

  答:每年91日至1130日为集中参保缴费期,缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。集中参保缴费期内,参保人员须携带身份证(新生儿带出生医学证明)和户口簿到户籍所在单位(包括各村居、机关和企事业单位、社区等)参保缴费,同一户籍家庭成员须全部参保并选择同一缴费档次。户籍不在昌邑的可以带居住证或其他有效证明参保缴费。参保人员缴费后,即可在下一医疗年度享受居民医保待遇。未在规定缴费期内缴费的,年度内不再办理参保缴费手续。

  3、新生儿如何参保缴费、享受待遇?

  答:新生儿出生之日起1年内可凭户口簿或出生医学证明到镇街区人社所(中心)参保,缴纳当年居民医疗保险费,超过1年的按缴费期规定执行,自出生之日起3个月内跨年度参保的,可只缴纳参保年度的医疗保险费(如跨年度发生住院费用,须缴纳当年度与下一年度的医疗保险费用),自缴费年度1月起享受医疗保险待遇。其中出生3个月内缴费的自出生之日起享受待遇,超过3个月缴费的自缴费之日起享受待遇。

  42016年缴费标准和政府补助是多少?

  答:2016年度分130元、240元两个缴费档次,政府按每人每年420元的标准给予补助。

  5、居民医疗保险年度最高支付限额是多少?

  答:2016年最高支付限额为45万元,其中基本医疗保险15万元,大病保险30万元。

  6、参保人员到联网定点医疗机构需携带哪些证件?怎样结算?

  答:参保人员到联网定点医疗机构就医时应持社保卡、身份证(未成年人可持户口簿或户籍证明)等任一有效证件办理联网就医手续,医疗费用实行联网结算,参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

  7、困难家庭参保人员享受什么待遇?

  答:城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人,以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,由政府按一档标准对其个人缴费部分予以资助。

  8、参保居民生育享受什么待遇?

  答:参保人员符合计划生育政策的,分娩住院医疗费用实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

  9、参保居民享受普通门诊医保待遇需要办理什么手续?

  答:普通门诊统筹实行定点签约制。新参保人员应在集中缴费期内选择一家定点医疗机构(包括镇街区卫生院、社区卫生服务中心、部分村卫生室和城区部分个体诊所)与其签订普通门诊协议;以前年度已签约人员原则上自动与原定点医疗机构续签普通门诊协议。需变更签约定点医疗机构的,应在每年的集中缴费期内、且在下一医疗年度开始前办理改签手续。医疗年度内在签约定点医疗机构及其所管辖的定点卫生室发生的合规医疗费用按规定报销。在未签约医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

  10、普通门诊签约怎样变更签约定点医疗机构?

  答:参保人员下一医疗年度如需变更签约医疗机构的,应在集中缴费期内办理。(1)参保人员个人变更签约的,应在集中缴费期内持社保卡、身份证等有效证件到已签约的定点医疗机构先行解约,再与新选定定点医疗机构办理签约手续。(2)以村(社区)、学校集体变更签约医疗机构的,于签约期内,先与原签约医疗机构解除签约,再与新选定的门诊定点医疗机构签订服务协议,持服务协议到当地定点医疗机构变更签约信息。变更后新签订的服务协议自次年医疗年度起生效,原签约协议在新协议生效后自动废止。

  11、普通门诊报销标准是怎样规定的?

  答:参保人员在普通门诊签约定点医疗机构产生的符合规定的普通门诊医疗费用,由居民基本医疗保险按50%比例报销,一个医疗年度最高支付限额为450元。居民医保参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。

  12. 居民申报特殊慢性病门诊医疗证需提供哪些材料?

  答:(1)《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》一式两份;(2)身份证(或户口簿)复印件;(3)二级及二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的住院病历、诊断证明等材料(办理恶性肿瘤放化疗病种的需提供详细的放化疗方案);(4)近期一寸彩色免冠照片3张。

  13、居民门诊特殊慢性病办理流程是什么?

  答:①8种疾病(高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病(心功能3级)、慢性肾功能衰竭(氮质血症、肾衰竭期))需人民医院体检鉴定→每季度办理一次(每年3月、6月、9月、12月的10日前将申请材料报送昌邑市人民医院医保办)→医院把关初审材料→规定时间内安排查体鉴定→出具鉴定结论→移交市居民医保中心制卡维护系统。

  ②其他21种疾病(恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、支气管哮喘、脑出血及脑梗塞恢复期(一年内)、银屑病、慢性阻塞性肺气肿、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、苯丙酮尿症)→市民之家人社局18号窗口收取材料→由医疗专业人员鉴定→鉴定结束后制卡、系统维护和发卡→发卡时明确告知相关政策特别是有效期时间并落实签字

  14、门诊特殊慢性病享受什么报销待遇?

  答:在签约的定点医疗机构发生的门诊合规费用可以报销,扣除起付线后(一、二、三级医疗机构起付标准分别为200元、600元、900元。其中,苯丙酮尿症不设起付线),按一档60%、二档70%补偿,其中,恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异的报销比例提高5%。此外,根据各级关于分级诊疗试点要求,鉴定为高血压、糖尿病特殊慢性病的,一、二、三级医疗机构一档缴费报销比例为63%57%55%,二档缴费为73%67%65%

  15、享受居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇有什么注意事项?

  答:门诊特殊慢性病经鉴定合格后可选定一家定点医院为签约定点医疗机构,在签约的定点医疗机构发生的门诊合规费用可以报销。参保人员确定门诊慢性病定点医疗机构后,一年内不得变更,如需变更在缴费期内变更,自次年1月起生效。门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期、定点医疗机构、年度最高支付限额。已享受门诊特殊慢性病待遇的患者,在临近《特殊慢性病诊疗证》有效期满且需继续申请同一病种的,应在有效期满前一个月内,持相关材料重新申报。

  16、尿毒症患者透析有什么政策规定?

  答:自20153 1日起,居民医疗保险尿毒症透析中血液透析、血液透析滤过、血透监测取消统筹范围内个人先自负比例;透析耗材中血液透析器、体外循环插管(体外循环管道)、血液透析用血路管的统筹范围内个人先自负比例统一调整为6%;腹膜透析液统筹范围内个人先自负比例调整为8%

  17、参保人员因病住院享受什么住院报销待遇?

  答:参保人员在潍坊市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

  选择一档缴费的,参保人员在潍坊市内可任意选择二级及以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为85%70%55%;参保人员未经转诊直接到潍坊市内三级定点医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在潍坊市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%80%65%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%

  在一个医疗年度内,在一级及以下医疗机构第二次住院,起付标准降低100元,第三次住院开始不再设起付标准。

  18、参保人员因病情需要潍坊市外转院治疗如何办理?

  答:参保人员因病情需要转潍坊市外定点医疗机构住院治疗的,外出前须到昌邑市人民医院(妇女儿童疾病可到昌邑市妇幼保健院、精神类可到围子精神卫生中心)或潍坊市内三级定点医疗机构、潍坊市级专科定点医疗机构办理转院手续,携带《市外转院备案表》到市民之家人社局居民医保窗口备案。不备案的,不予报销。转潍坊市外联网定点医疗机构住院治疗的,住院医疗费用实行联网结算;非联网定点住院的,出院后持相关材料到昌邑市居民医保窗口办理住院医疗费用报销手续。

  19、参保人员因病情需要潍坊市外转院报销标准是怎样规定的?

  答:参保人员因病情需要转潍坊市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

  20、参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的如何办理报销手续?

  答:参保人员发生急危重病,在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构急诊住院的,应在住院5日内(但须出院前)报市民之家人社局居民医保窗口备案,审核后符合急诊条件的予以报销。不备案或不符合急诊条件的,不予报销。急诊住院治疗的,出院后持相关材料到昌邑市居民医保窗口办理住院医疗费用报销手续。

  21、参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院的报销标准是怎样规定的?

  答:参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

  22、长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医手续?

  答:在潍坊市外居住1年以上的参保人员,应持距办理异地安置手续时,时满一年的有效临时居住证等相关材料到市民之家20号窗口办理异地安置就医手续,经审核符合条件后进行系统备案,即可在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构住院就医。办理异地安置就医的参保人员,普通门诊医疗费用不予报销。

  23、已办理异地安置参保人员患病住院如何办理报销手续?

  答:长期在外地居住的参保人员患病住院(在居住地选定的定点医疗机构)后,应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报市民之家人社局居民医保窗口备案。所住医院是定点联网的,在联网医院即时结报;非联网的,医疗终结后,持相关材料,到市民之家人社局居民医保窗口办理报销手续。

  24、居民大病保险待遇是如何规定的?

  答:居民大病保险无需个人缴费,直接从居民基本医疗保险基金中划拨。2016年,居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿;个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(1.2万元)10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(10万元)20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

  25、居民医保转职工医保需要办理什么手续?

  答:居民医保转职工医保的,携带身份证、劳动合同或单位出具的用工证明,到市民之家居民转职工窗口(22号窗口)办理减员手续,如果是代办人需提供代办人的身份证,然后按职工医保有关规定参保。

  26、职工医保转居民医保需要办理什么手续?

  答:参保人携带身份证先到本人缴纳职工保险的相关窗口查询缴费的情况,再到市民之家居民转职工22号窗口咨询相关的职工转居民政策。如果符合规定参保人需出具职工转居民减员时间证明,个人申请到户籍所在地的社保所进行缴纳。

  27、关于居民医保的相关政策业务咨询电话是多少?

  答:异地安置、转诊、急诊:7191503

  门诊特殊慢性病:7223133

  居民与职工关系转接:15265668009 

  参保筹资咨询电话:7223001

  人寿保险昌邑市支公司电话:7129917

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